胸腰段支具的使用流程

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青少年脊柱側彎多發 專家：支具治療有效減低惡化程度,下面一起來看看本站小編中國新聞網給大家精心整理的答案，希望對您有幫助

胸腰段支具的使用流程1

如今的側彎矯形支具，更符合側彎人體工程學，力學矯形效果好，穿戴支具后活動也更自如。 陳勁 攝

如今的側彎矯形支具，更符合側彎人體工程學，力學矯形效果好，穿戴支具后活動也更自如。 陳勁 攝

中新網上海8月14日電 (記者 陳靜)脊柱側彎現已成為目前中國8到14歲青少年的多發病，脊柱側彎發展到45度后，就要考慮進行手術矯正。

記者14日獲悉，支具治療是脊柱側彎安全、有效的治療方式。上海正中脊醫療中心支具首席設計師謝樂偉當日接受采訪時直言，對于特發性側彎達到20度以上，或者進展風險比較大的情況下，應盡快佩戴支具。如果能在側彎早期就確診，并積極進行系統的形體訓練、正確的支具穿戴管理，且長期堅持，多數患者都能有效控制側彎進展，很好地改善外觀，獲得良好的脊柱功能與脊柱穩定性，避免手術。

謝樂偉對記者解釋，支具治療主要利用三點力學原理，把彎曲的脊柱“推”回去。由于每個患者側彎的情況不盡相同，所需矯正的力點、力度等也隨之不同。因此，矯正所用的支具，要根據患者的側彎類型、部位以及側彎角度大小等專門定制。同時，在戴了一段時間之后，還要定期對支具作適當的調整。

使用矯正支具治療，可以減低脊柱側彎的惡化程度，降低日后做手術的可能性。 陳勁 攝

據悉，謝樂偉師從知名脊柱側彎專家、上海新華醫院小兒骨科客座教授賀小樺。他研究設計側彎支具已有20年，其團隊為5000余位脊柱側彎病人設計定制了矯形支具且長期跟蹤隨訪，同時，建立起大型數據庫。

謝樂偉表示，過去的支具材質又厚又硬，像一個木桶套在上身，不僅悶熱不透氣，而且力量過大，容易引起皮膚磨損破潰。如今，用現代化的CT掃描采集圖像，智慧3D矯正系統建立胸腰椎骨折的三維數字化模型，因而從取模(數據采集)、設計、制造、選材上，都有很大的進步。與此同時，如今的側彎矯形支具，更符合側彎人體工程學，力學矯形效果好，同時又感受不到區域力存在，穿戴支具后活動也更自如。

謝樂偉告訴記者，一名12歲的患者小莉(化名)，雙肩明顯一高一低，到醫院檢查，發現已有50度的脊柱側彎。多家醫院建議小莉接受手術。但小莉家人希望保守治療。謝樂偉根據小莉的體形特點進行了綜合評估，結合她的側彎類型、日常生活習慣等，為她設計定制運動型的個性化支具。幾經修改，小莉穿戴至今已近兩年。女孩50度的脊柱側彎已經明顯得到改善，從外觀上已看不出高低肩。

采訪中，記者了解到，大部分脊柱側彎患兒，都屬于特發性脊柱側彎，目前醫學上尚未得出確切的病因結論。書包太重、低頭玩手機、不良坐姿等會加速脊柱側彎的進展。據悉，尤其是青春期的孩子，一旦患有脊柱側彎，隨著生長發育進展，側彎極易惡化、度數增長，臨床表現為雙肩不等高、一側背部或腰部隆起、胸廓不對稱、腰線不對稱等，在 X光片里，脊柱扭曲呈C形或S形。

上海正中脊中心主任陳建彬接受采訪時認為：“使用矯正支具治療，可以減低脊柱側彎的惡化程度，降低日后做手術的可能性。同時，它可以改善患者正、側面的脊柱弧度、改善外觀和減少因脊柱側彎引起的癥狀?！?完)

來源：中國新聞網

胸腰段支具的使用流程2

【脊柱外科 文/攝】近日，我院脊柱外科成功為一例青少年特發性脊柱側彎（LenkeⅠ型）患者實施脊柱側彎矯形+釘棒系統內固定術，手術過程順利，術后效果顯著。

患者小歡今年14歲, 2年前發現背部不對稱，當時給予胸腰段支具矯正，效果欠佳。近期發現側彎加重，嚴重影響美觀，經多方咨詢，慕名來我院脊柱外科就診。?？茩z查發現患者雙肩不等高，胸椎右側凸、左側彎，腰椎左側凸、右側彎，脊柱畸形較為嚴重。脊柱外科主任朱述浪高度重視，立即組織黃波副主任、蔣宇平副主任醫師、王章磊醫師等成立醫療組討論，詳細分析研討患者的病情。

術前

脊柱外科醫護團隊與麻醉科、手術室等進行了充分的術前溝通準備，制定了周密的麻醉及手術方案。由朱述浪主任主刀，黃波副主任及王章磊醫師共同為患者實施了脊柱側彎矯形+釘棒系統內固定術。術中使用了神經電生理監測為手術保駕護航，并采用了自體血回輸，減少輸血并發癥，從而將手術風險降到最低。

術后

術后，在全科醫護人員的精心護理下，患者快速恢復，護士長呂慧經常床旁指導患者進行有效咳嗽，預防肺部感染，指導患者軸線翻身，預防壓瘡?？紤]患者家庭經濟情況困難，科里醫護人員主動捐款為患者定制胸腰部支具一副，幫助患者早期下地活動，從而達到術后快速康復目的，而且身高達到165cm，較術前足足增高了5cm。

據朱主任介紹，脊柱側彎手術作為脊柱外科手術中的明珠，手術難度系數極高，尤其是在截骨矯形過程中損傷脊髓的風險極大，該患兒年齡較小，血容量比成人要少，術中對止血要求更高，手術方案需綜合考慮她畸形的嚴重程度、生長潛能、雙肩、軀干的平衡以及脊柱活動度等一系列相關問題。手術治療困難重重，如何獲得完美的矯形效果而又不出現手術并發癥，是脊柱外科團隊面臨的一大難點。

（來源：九江學院附屬醫院）

胸腰段支具的使用流程3

來源：陸軍軍醫大學新橋醫院 張偉 李長青

引言

胸腰椎骨折發病率較高且具有較高致殘率，大多數胸腰椎骨折仍需進行手術治療，傳統開放手術創傷大、術后恢復慢、后遺癥較多。

目前，微創經皮椎弓根螺釘內固定技術已廣泛應用于胸腰椎骨折治療中，且已取得較好的臨床療效。

它具有切口小、出血少、術后恢復快等優點，逐漸被廣大臨床醫生和患者所接受，是未來脊柱外科發展的方向。

隨著建筑業，工業的不斷發展，意外事故的發生率居高不下，脊柱骨折有較高的發病率且具有較高致殘率等特點^[1、2]。目前大多數脊柱骨折仍需手術治療，椎弓根螺釘內固定系統能有效完成脊柱的三柱固定，因其安全性、有效性而在臨床上廣泛應用^[3、4]。

目前，傳統后路開放減壓椎弓根螺釘內固定技術已廣泛開展，療效確切，但仍面臨著諸多問題，如術中對椎旁肌及軟組織的廣泛剝離牽拉，易導致術后缺血壞死和纖維化，致使患者術后遺留長期的腰背部僵硬與疼痛等不適^[5]。

現代外科技術的重要發展趨勢是手術的微創化、智能化。隨著脊柱外科技術的不斷發展，微創觀念不斷深入，目前微創技術在胸腰椎骨折中的應用越來越普遍，較傳統開放手術具有創傷小、恢復快、滿意度高等優點。其中經皮椎弓根螺釘內固定技術的出現在微創脊柱外科領域具有劃時代的意義，給胸腰椎骨折的治療帶來新的觀念。

1、經皮椎弓根螺釘技術發展歷史

Magerl, 1982

Magerl首次報道了經皮椎弓根螺釘固定技術治療胸腰椎骨折和椎體滑脫^[6]，但當時只是用于脊柱的臨時外固定，后來Dick等將該技術進一步改進，極大的促進了該技術的發展。

Lowery,1995

1995年，Mathews等在X線透視下完成了經皮椎弓根螺釘固定手術，但由于置棒過淺，術后容易出現局部疼痛不適和皮膚磨損等并發癥^[7]。

Foley, 2000

2001年，Floey等應用Sextant經皮椎弓根螺釘固定系統治療胸腰椎骨折，這套系統利用幾何軌跡的原理將棒置入肌肉深層，改變了以往固定棒置入過淺帶來的并發癥^[8]。

因胸腰椎骨折常伴脊柱后凸畸形，但原有Sextant系統僅具備撐開加壓功能，而不具備提拉復位作用，新型的經皮螺釘技術Sextant-R克服了此缺陷，具有畸形矯正和提拉復位作用，已取得滿意臨床效果^[9]。

2、解剖學基礎

外科醫生熟練掌握一項技術的基礎就是要對解剖結構了然于心。頸椎、胸椎中上段椎弓根橫徑較小，解剖復雜且多存在變異，周圍毗鄰重要血管神經和脊髓組織，手術難度及風險較高。

但胸腰椎椎弓根橫徑較寬大，解剖標志多恒定，這為經皮椎弓根釘固定技術提供了有利的解剖條件。

其中人字嵴頂點位于或接近椎弓根中心，解剖變異小，且術中無需對橫突和關節突進行過多的剝離暴露，因此以人字嵴頂點為進針點，輔助于術前定位，術中C臂或導航等可以安全置入椎弓根螺釘，適合于微創操作。

楊雷^[10]等利用解剖顯微鏡對胸腰段脊柱后方結構進行逐層解剖，來觀察脊神經后支及其分支、脊柱節段動靜脈后支的來源、走行以及分布規律，發現開放手術入路極易損傷椎旁肌及脊神經后支，容易導致背部深層肌肉的失神經營養，而微創手術入路能安全的避開上述區域。

3、手術方法及注意事項

采用全身麻醉，患者取俯臥位，首先在胸部和髖部放置軟墊，C臂透視下氣囊腰橋體位復位。

C臂定位標記傷椎以及上下位椎體的椎弓根體表投影。然后在透視引導下，采用套管針進行椎弓根的穿刺，將套管針置入椎弓根后拔出管芯，置入導絲。

在皮膚作長約1.5cm的縱形切口，由細至粗依次安放擴張導管擴張椎旁肌，置入工作套管。

在導絲的引導下，進行攻絲和空心椎弓根螺釘的置入。將縱向連接棒按弧形軌跡穿過皮膚并置入螺釘的頭部，用配套的撐開加壓工具沿固定桿縱向撐開，復位滿意后分別擰緊固定螺帽，鎖定釘棒連接。

但在手術操作過程中，需要注意以下幾點^[11-13]：

①體位的擺放。俯臥于可透射線的體位墊上，骨盆及肩胸部墊高，腹部懸空，使胸腰椎保持在過伸位，利用體位進行骨折部分復位，后凸畸形明顯者可在頂點給予適當外力有利于復位，但要防止過伸角度過大，加重骨折移位。

②注意體表定位的準確性。由于采用經皮微創椎弓根螺釘置入技術，小切口限制了術中調整空間，因此在擺放好體位后，需透視明確體表手術切口位置，如果術中體位確需改變，一定要重新定位。

③椎弓根螺釘的進針點。術中準確置入椎弓根螺釘是手術成功的關鍵，理想的進針點位于前后位椎弓根的2-3點(右)或10-11點(左)外側緣處。

當導針經過椎弓根準備進入椎體時，需透視前后位片，確保導針沒有超出椎弓根內側緣，若導針位于椎弓根內側緣內側，則有穿破椎弓根皮質可能，損傷到脊髓或脊神經，造成嚴重并發癥，此時應調整進釘的內傾角度，如果能輔以術中神經監護則更加安全。

目前，借助于脊柱內窺鏡技術可清楚地看到解剖標志，在工作通道中充分顯露上關節突與橫突相交處，精確定位進針點，是植入椎弓根螺釘的最佳定位方法。

另外，術中導航系統可以動態觀察進針位置，尤其對于解剖標記發生變異者，能明顯提高置釘的準確性和安全性，且不用暴露識別周圍的解剖結構，降低了手術的難度，并大大減少了患者和醫生射線輻射。

④連接棒的置入。螺釘置入后，選擇合適長度的預彎連接棒沿皮下置入，一般情況下連接棒可輕松置入。若出現置棒困難，可能與螺釘的深度與角度有關，可進行適當調整后再次穿棒。連接棒置入后，需再次透視確認連接棒是否穿過螺釘后才方可鎖緊螺母。

⑤術中注意C臂機的正確使用。在經皮置釘的過程中，C臂的正確使用對手術的成敗起到了關鍵性作用。理想的X線透視位置應球管投影面與椎體垂直，前后位和側位片中椎體的上下終板應該都為線形而非橢圓形，棘突應位于兩個椎弓根之間，椎弓根影兩側需對稱。

⑥術中需使用撐開復位器。利用后縱韌帶及椎間盤的軸向撐開力使椎管內小骨塊閉合復位，恢復傷椎的椎體高度，糾正后凸成角，恢復脊柱的生理彎曲。

4、手術適應癥

經皮椎弓根螺釘內固定技術是近年來迅猛發展的新技術之一，該技術在獲得與傳統開放手術相似臨床效果的同時，又能最大限度地降低手術并發癥并縮短康復時間，已有較多文獻對該技術的優越性進行報道總結^[14-16]，但是臨床中也不能盲目開展，需嚴格把握經皮椎弓根釘內固定技術的手術適應證。

從目前相關文獻^{[13、17-19]}報道來看其主要的手術適應證有：

② 純脊柱前柱壓縮性骨折(椎體壓縮大于40%小于60%);

②脊柱爆裂性骨折伴有不穩者(術前CT平掃證實骨折未累及椎體后緣或累及椎體后緣但椎管占位小于30%，MRI示后縱韌帶完整，無需行椎管減壓或探查者);

③脊柱骨折可進行保守治療但患者手術意愿強烈、不愿接受長期臥床或佩戴支具者，有身體其他器官基礎疾病不宜接受保守治療的患者。

而對于胸腰椎爆裂骨折需進行手術減壓的患者、脊柱骨折脫位或有小關節交鎖者、陳舊性骨折繼發嚴重脊柱后凸畸形者不宜行經皮復位固定術。

王洪偉^[20]等認為，經皮椎弓根螺釘內固定適用于不需直接減壓的胸腰段A型骨折和僅伴有后方韌帶不完全損傷的B型骨折，而對于椎體后壁骨折塊移位明顯，椎間盤和后縱韌帶破裂，伴有神經功能損傷需要進行椎管減壓的A、B、C型骨折，均不適宜采用經皮椎弓根螺釘固定技術。

但有文獻報道，對于需進行椎管減壓的胸腰椎骨折，后路通道下減壓結合經皮椎弓根螺釘固定技術既能達到減壓的目的，又能進行骨折復位固定，具有切口小、出血少，術后恢復快等優點^[21]。

我們認為，微創脊柱外科的手術適應證與禁忌證是相對的，隨著技術的不斷發展創新及臨床應用的不斷增加，相信部分禁忌證可能會逐漸轉變為適應證。

Zhang W, LI HY, Zhou Y, et al. Spine 2016,41(19B):

5、經皮椎弓根螺釘固定的技術優勢

胸腰椎骨折微創手術治療的目的是為了盡量減少或避免傳統手術的相關并發癥，通過微創方法減少手術失血和組織創傷，減輕術后疼痛和加速康復。

目前，已有大量文獻對微創經皮椎弓根螺釘固定技術的優勢進行總結報道^[14-17]。主要有以下幾點：

①術中切口小，出血量少，傳統手術的切口一般長約12-15cm，而每個微創經皮切口長約1.5cm，且無需進行較多的組織分離，能降低術中對軟組織血管破壞引起出血的風險，且術后不需要常規放置引流管;

②手術時間短：經皮手術不需要剝離太多的軟組織以暴露解剖標志，因此縫合傷口的時間明顯少于傳統手術，也減少了麻醉時間;

③傳統開放手術需要對椎旁肌肉進行廣泛剝離和牽拉，很多患者術后長期遺留慢性腰背部疼痛及僵硬等不適癥狀，而經皮椎弓根螺釘固定手術可以盡量避免對椎旁肌肉的廣泛剝離及持久牽拉，減少術中對組織的創傷，對維護術后脊柱周圍的軟組織平衡有積極作用。另外，通過微創入路術中不會損傷腰神經后支，能最大限度的減少了椎旁肌失神經損傷。

羅春山^[22]等通過肌電圖檢查隨訪微創經皮椎弓根螺釘固定技術治療的患者，發現微創技術無明顯的椎旁肌失神經肌顫電位出現，而開放手術者可檢測到失神經肌顫電位，這說明了經皮椎弓根螺釘固定技術可減少椎旁肌神經的損傷。

Zhang W, LI HY, Zhou Y, et al. Spine 2016,41(19B):23-29.

6、可能出現的并發癥及預防

自經皮椎弓根螺釘固定技術開展以來，臨床中也有很多相關并發癥的報道。如術后出現椎體高度丟失、術中硬脊膜損傷、神經損傷、內臟或大血管的損傷、術后內置物偏移或斷裂等情況。

其中，尤以術后椎體高度丟失最為常見，這可能與復位后椎體的“蛋殼效應”有關，可以通過經傷椎置釘或植骨的方式來減緩椎體高度丟失速度^[20]。

脊柱內固定系統有效的恢復了椎體的高度，矯正了脊柱的后凸畸形，也為椎體重建提供了空間，可以通過經傷椎椎弓根螺釘固定聯合經傷椎植骨或椎體成形術，能有效穩定脊柱的前中柱、恢復椎體高度，術后達到椎體間骨性融合，而對于未進行融合的病例，節段間的微動能加速椎弓根螺釘的疲勞斷裂，這種情況下應盡早取出內固定物。

脊柱微創有較長的學習曲線，并發癥的出現主要集中在該技術開展初期，隨著不斷的總結經驗，手術相關并發癥會隨之降低。另外，扎實的解剖學基礎和豐富的開放手術經驗積累是必不可少的，通過影像學資料進行術前精心的設計至關重要，如果能輔以術中導航系統和神經監護設備，則能進一步提高手術的安全性。

7、存在的問題及對策

經皮微創椎弓根螺釘固定技術目前發展較為成熟，但也存在一些問題。

在置入椎弓根螺釘過程中，術中雖有X線監測，但在定位進針點時主要靠克氏針經皮探測來確定關節突關節和橫突的關系，帶有一定盲目性，初學者容易導致置釘失敗、操作時間過長、透視次數多、射線暴露量大等缺點，學習曲線較長^[23]。

但隨著脊柱內窺鏡及影像技術的不斷發展，微創下經皮椎弓根螺釘固定技術已逐步發展到內窺鏡輔助、術中導航系統監視下的內固定、椎間融合等。

內鏡下行椎弓根螺釘內固定既吸取了經皮固定的優點，又兼有開放手術的特點，視野好，能精確定位進針點，提高置釘的準確性，減少X線暴露時間，手術時間也大大縮短。但結合內鏡技術治療胸腰椎骨折需要建立一套標準的手術技術與規則，以及針對內窺鏡技術特制的設備和內置物，這正是當前胸腰椎骨折應用內窺鏡技術面臨的困惑與挑戰。

另外，在微創椎弓根螺釘固定術中，由于放置橫連接需要多做切口且放置困難，很多報道均未放置橫連接。但有研究證實使用橫連接能提高內固定裝置的剛度，吸收部分結構應變，歷強^[24]等對273例行椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折病例進行統計分析，結果表明使用橫連接能明顯降低術后斷釘的發生率。

目前也有文獻報道^[25]，對于需要進行椎管減壓的胸腰椎骨折，經皮固定的同時，結合后路小切口通道下進行椎管減壓，術中可以通過減壓切口放置橫連接，橫連接的放置能進一步增強脊柱內固定系統的穩定性。

微創技術最早由發達國家進行研究開展，他們無論是在手術器械的更新還是手術方式的革新方面都領先于國內。

現階段，國內胸腰椎骨折微創手術尚不是普及性的技術，開展該技術要求有正確的微創理念、扎實的解剖學基礎、良好正規的技術培訓、完善的設備支撐、豐富的開放手術經驗、嚴謹的循證醫學證據支持、嚴格的適應證選擇和標準化操作流程等，只有積極普及微創理念，廣泛開展微創技術培訓班，加強具有自主知識產權產品的研發，這樣才能突出重圍，走向世界。

8、前景與展望

隨著脊柱內窺鏡及影像技術的不斷發展，微創下椎弓根螺釘內固定已由先前的單純經皮椎弓根螺釘內固定逐漸發展到內鏡輔助下、術中三維導航監視下以及術中神經電生理監護下的椎間融合、椎弓根螺釘內固定等。

對于胸腰椎骨折、尤其是需要神經減壓的胸腰椎爆裂性骨折，可以在微創通道小切口下行椎管減壓，輔以微創后路經皮椎弓根螺釘內固定，不僅可減少手術創傷，又能達到與常規開放手術相當的臨床療效。

目前，脊柱內鏡技術和術中影像導航系統已經成為脊柱外科領域中一種較成熟的先進技術，作為脊柱微創外科的重要組成部分，在我國已經被越來越多的脊柱外科學者所認同，計算機輔助下的脊柱手術導航系統增加了內固定置入的準確率，提高了手術的安全性，雖然其還有局限性和不足，相信隨著科技的發展和進步，相關技術會不斷進步優化，脊柱的微創化、數字化、智能化仍是未來脊柱外科發展的方向^[26]。